Erfahrung seit 1983
Die Schmerzklinik ist nach § 40 SGB V von allen gesetzlichen Krankenkassen als Rehabilitationseinrichtung anerkannt und auch beihilfefähig (OPS 8-918).
Auch private Krankenversicherungen übernehmen i.d.R. die Kosten (gemischte Krankenanstalt).

HEMIALGESIE

Die Hemialgesie bezeichnet einen Spontanschmerz in einer Körperhälfte (Hal bseitenschmerzen).

Nicht selten verbleiben nach einem Schlaganfall heftige Schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgesie), oft vorwiegend im Arm (ähnlich einer Brachialgie) und/oder Bein. Der vorzugsweise brennende Dauerschmerz kann sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).

Ursächlich für diese Hemialgesie sind Läsionen (= Störungen, Schädigungen) in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Tha lamus) (Pagni 1985).
Man bezeichnet deshalb diesen zentralen (= im Gehirn entstehende) Schmerz als Thalamusschmerz.

Ein Schlaganfall (apoplektischer Insult) wird durch eine akute Minderdurchblutung des Gehirns (ischämischer Insult) oder Einblutung (hämorrhagischer Insult) verursacht.
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegung sstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mushand nach Poeck (die Finger sind im Grund gelenk gebeugt und in den Interphalangeal gelenke n (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegung sunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).

Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.
Nicht selten ist jedoch eine organische Ursache unauffindbar, so daß dann auch ein psychisch fixiertes Schmerzsyndrom (z.B. symbolhafte Schmerzen im Rahmen einer Konversionsneurose) als Ursache in Erwägung gezogen werden muß.

Die Behandlung der Hemialgesie ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeut en eine große Herausforderung.
Medikamentös können sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei alkoholischer Polyneuropathie hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl kann Carbamazepin versucht werden (Swerdlow 1984). Phenytoin soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (= ein im Rücken mark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskel entspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft n ur die Verschreibung von Opiaten (= opiumähnliche Mittel).
Als schmerzdistanzierende Psychopharmaka bevorzugen wir Doxepin oder Maprotilin. Amitriptylin soll ebenfalls wirksam sein (Koppel 1986).

Teilweise können mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei einer Hemialgesie beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitäten bereich (= Arme und Beine) wiederholte Plexus brachialis-, N. femoralis- und/oder Ischiadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch) (*siehe unten) erfolgreich. Bei Mitbeteiligung des Gesicht es kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.

Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockade n zugegebenermaßen paradox (= widersprüchlich). Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches, nicht im Gehirn oder Rückenmark vorliegendes) Schmerzsynd rom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden.
Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen im Arm und/oder Bein nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympath ikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nerven stämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

In diesem Zusammenhang ist auch folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus: "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

Weitere Maßnahmen bei Schmerzen in einer Körperhälfte:
Die Transkutane Nervenstimulation (TENS) kann ebenfalls Schmerzlinderung herbeiführen. Laitinen (1976) beschreibt Erfolge mit der kontralateralen (= nicht schmerzhaften Gegenseite) Anwendung. Gemessen an der Nutzen-Risiko-Relation erscheint die elektrische Reizung der thalamischen Region mittels implantierter Elektroden vertretbar (Fields et Adams 1974). Stereotaktische Eingriffe (= Operationen mit einem computergesteuerten Zielgerät) dürften wohl nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen.
Da viele der Patienten mit einer Hemialgesie in der Phase der Schmerztherapie noch Restzustände einer Hem iparese (= Halbsei tenlähmung) aufweisen, sollten im Sinne einer Rehabilitation begleitend Heilgymnastik und physikalische Therapiemaßnahmen verordnet werden, ebenso Ergotherapie zur Funktionsverbesserung.

* Methodenbeschreibungen

Folgende Katheterblockaden (Nervenblockaden mittels eingepflanztem Kunststoffschlauch) wurden in unseren Schmerzkliniken entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerzbehandlung angewendet:

Die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter:
Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des Oberarm es, nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Armnerv mit einer Kanüle aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur Schulter hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem örtlichen Betäubungsmittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerzempfindlichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Behandlung wird die Schulter -/ Arm -Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll krankengymnastisch behandelt werden.

Nervus femoralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkel s her, handbreit unterhalb des Leiste nbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Ner ven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist. Begleitend können dann bei Patienten nach einem Sch laganfall die dringend notwendigen krankengymnastischen Übungsbehandlungen durchgeführt werden.
Gegen Schmerzen im Hüft- und Leistenbereich kann vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschen kel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Ner ven, die die genannten Körpergebiete versorgen.

N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischias nerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Ischias zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.

In der Regel werden die eingepflanzten Kathether nach 10-14 Tagen (in Ausnahmefällen aber auch deutlich länger) vor Entlassung aus stationärer Behandlung wieder entfernt.

Die beschriebenen, invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Nervenblockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Laut den Ausführungen des Bundesministeriums für Gesundheit haben seit dem 1.4.2007 alle Versicherte (also auch ältere Patienten) einer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen. Quelle: Web-Seite der Bundesregierung und Brief des Bundesgesundheitsministeriums an die Sozialministerien der Länder als Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen. Dieses Wahlrecht wurde mittlerweile auch durch Urteile von Landessozialgerichten bestätigt: Baden-Württemberg (Az: L 4 KR 2071/05) und Hessen ((Az.: L 1 KR 2/05: Gewährt eine Krankenkasse einem Versicherten einen Aufenthalt in einer Reha-Klinik, so ist sie dazu verpflichtet, die Wünsche des Versicherten in Bezug auf die Einrichtung zu berücksichtigen (eine Revision gegen diese Entscheidung ließ das Gericht gar nicht erst zu)).

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