Erfahrung seit 1983
Die Schmerzklinik ist nach § 40 SGB V von allen gesetzlichen Krankenkassen als Rehabilitationseinrichtung anerkannt und auch beihilfefähig (OPS 8-918).
Auch private Krankenversicherungen übernehmen i.d.R. die Kosten (gemischte Krankenanstalt).

HIRNSCHLAG
Schmerz / Schmerzen nach Hirnschlag

Was ist ein Hirnschlag?

Der Hirnschlag ist gekennzeichnet durch eine perakut (= extrem heftig einsetzend) bis subakut (= mit nur schwach ausgeprägten Merkmalen) auftretende Funktionsstörung des Gehirns.

Wie entsteht ein Hirnschlag ?

Der Hirnschlag ist auf eine Durchblutungsstörung des Gehirns zurückzuführen, wofür zwei Ursachen in Frage kommen:

1. Ein thrombotischer (= durch einen Blutpfropf verursachter) oder embolischer (= durch über die Blutbahn verschlepptes Material, z.B. Zellhaufen, kleine Blutgerinnsel, verursachter) Gefäßverschluß (der sog. ischämische Hirnschlag), oder

2. Eine Gefäßruptur (= Gefäßeinriss) mit nachfolgender intrazerebraler (= das Innere des Gehirns betreffende) oder subarachnoidaler (= den Raum unter der Hirnhaut betreffende) Blutung (der sog. hämorrhagische Hirnschlag).

Welche Erkrankungen können zu einem Hirnschlag führen ?

ad 1) Eine relativ häufige Ursache für den sog. ischämischen Hirnschlag ist das Vorhofflimmern (= eine Herzrhythmusstörung)

ad 2) Einer der Hauptrisikofaktoren für einen hämorrhagischen (= durch eine Blutung ins Gehirn verursachten) Hirnschlag ist ein erhöhter Blutdruck. Blutgerinnungsstörungen oder die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten begünstigen eine Hirnblutung. Seltenere Ursachen sind Gefäßmissbildungen oder Tumore.

Wie oft kommt ein Hirnschlag in der Bevölkerung vor ?

Beim Hirnschlag beträgt die jährliche Häufigkeit 2,7% (Männer) bzw. 2,1 % (Frauen). Im Alter unter 45 Jahren findet sich eine Häufigkeit von 0,3 %, im 45.-65. Lebensjahr von 8% und bei über 65 Jahren von 20%.
Die Letalität (= Zahl der Todesfälle im Verhältnis zur Zahl neuer Erkrankungsfälle) beträgt ca. 10 %.
Der Hirnschlag ist in Deutschland, nach Herzinfarkt und Krebs, die dritthäufigste Todesursache. (Quelle: m-ww.de)

In welchen Formen kann ein Hirnschlag auftreten ?

Bei einem Hirnschlag unterscheidet man je nach Ausmaß verschiedene Typen:

1. Transitorisch-ischämische Attacke (TIA), eine passagere = (vorübergehende), flüchtige Hirnischämie (= Hirnminderdurchblutung), deren Krankheitszeichen (Ausfall von Nervenfunktionen) sich spätestens innerhalb von 24 Stunden zurückbildet;
2. Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit (PRIND), eine länger als 24 Std. anhaltende neurologische Symptomatik (= Ausfall von Nervenfunktionen), die sich nur langsam, schließlich aber vollständig zurückbildet;
3. Partiell reversible ischämische neurologische Symptomatik (PRINS), ein progredient (= zunehmend) oder progressiv fortschreitend sich entwickelnder Hirnschlag, charakterisiert durch neurologische Krankheitszeichen mit inkompletter (= unvollständiger) oder fehlender Rückbildungstendenz;
4. Persistierender (= anhaltender, verbleibender) kompletter Hirninfar kt (= Hirnschlag, Gehinschlag), gekennzeichnet durch neurologische Krankheitszeichen, die sich sehr inkomplett (= unvollständig) oder gar nicht zurückbilden bzw. zum Tode führen.

Nicht selten verbleiben nach einem Hirnschlag heftige Schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte, oft vorwiegend im Ar m (ähnlich einer Brachialgie) und Be in. Der vorzugsweise brennende Dauerschmerz kann sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Al lodynie (= Schmerz auslösung durch an sich nicht schmerz hafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpath ie (= verzögerte Reizantwort, die Schmerzen halten über die Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Ursächlich für diese Schmerzen sind Läsionen (= Störungen, Schädigungen) in schmerz kontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Tha lamus) (Pagni 1985).
Man bezeichnet deshalb diese zentralen (= im Gehirn entstehenden) Schmerzen als Thal amus schmerzen.

Bei der neurologischen Untersuchung findet sich bei Hirnschlag -Patienten eine Hem ipa rese (= Halbsei tenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Tha lamushand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Han d auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der dem Hirnschlag zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.

Einseitige Schmerzen nach einem Hirnschlag stellen ein therapeutisches Problem dar. Häufiger wird diesen Patienten gesagt, sie müßten mit ihren Schmerzen leben, weil es keine Behandlung gäbe. Unsere Erfahrungen und Erfolge widerlegen diese allgemeine Aussage.

Die Behandlung des Thalamus schmerz es nach einem Hirnschlag:

Medikamentös können sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Polyneuropathie hilfreich) versucht werden. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Phenytoin soll ebenfalls schmerz lindernd sein (Cantor 1972).
Teilweise sahen wir bei Schmerzen nach einem Hirnschlag auch mit Baclofen (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten (= opiumähnliche Mittel).
Als schmerz distanzierende Psychopharmaka bevorzugen wir Doxepin oder Maprotilin. Amitriptylin soll ebenfalls wirksam sein (Koppel 1986).

Teilweise können bei Schmerzen nach einem Hirnschlag mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels einer diagnostischen Nervenblockade (Betäubung) werden im Extremitätenbereich (= Ar me und Bei ne) wiederholte Plexus brachialis-, N. femoralis- und/oder Ischiadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch) (*siehe unten) erfolgreich. Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.

Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Sch merzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockade n zugegebenermaßen paradox (= widersprüchlich). Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches, nicht im Gehirn oder Rückenmark vorliegendes) Schmerzsynd rom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden.
Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Sch merzen im Arm und/oder Bein nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympath ikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nerven stämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

In diesem Zusammenhang ist auch folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus: "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

Weitere Maßnahmen bei Schmerzen nach einem Hirnschlag:
Die Transkutane Nervenstimulation (TENS) kann ebenfalls Schmerzl inderung herbeiführen. Laitinen (1976) beschreibt Erfolge mit der kontralateralen (= nicht schmerz haften Gegenseite) Anwendung. Gemessen an der Nutzen-Risiko-Relation erscheint die elektrische Reizung der thalamischen Region mittels implantierter Elektroden vertretbar (Fields et Adams 1974). Stereotaktische Eingriffe (= Operationen mit einem computergesteuerten Zielgerät) dürften wohl nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen.
Da viele Patienten nach Hirnschlag in der Phase der Schmerztherapie noch Restzustände einer Hem iparese (= Halbsei tenlähmung) aufweisen, sollten im Sinne einer Rehabilitation begleitend Heilgymnastik und physikalische Therapiemaßnahmen verordnet werden, ebenso Ergotherapie zur Funktionsverbesserung.

* Methodenbeschreibungen

Folgende Katheterblockaden wurden in unserer Schmerzklinik entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerzbehandlung angewendet:

Die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter:
Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des Oberarmes, nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Armnerv mit einer Kanüle aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur Schulter hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem örtlichen Betäubungsmittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerz empfindlichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Behandlung wird die Schul ter-/Ar m-Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen Schmerz linderung oder Schmerz freiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll krankengymnastisch behandelt werden (besonders wichtig nach einem Hirnschlag).

Nervus femoralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leistenbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerz empfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist. Begleitend können dann bei Patienten nach einem Hirnschlag die dringend notwendigen krankengymnastischen Übungsbehandlungen durchgeführt werden.
Gegen Schmerzen im Hüft- und Leistenbereich kann vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschen kel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Nerven, die die genannten Körpergebiete versorgen.

N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischiasnerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt.

Laut den Ausführungen des Bundesministeriums für Gesundheit haben seit dem 1.4.2007 alle Versicherte (also auch ältere Patienten) einer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen. Quelle: Web-Seite der Bundesregierung und Brief des Bundesgesundheitsministeriums an die Sozialministerien der Länder als Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen. Dieses Wahlrecht wurde mittlerweile auch durch Urteile von Landessozialgerichten bestätigt: Baden-Württemberg (Az: L 4 KR 2071/05) und Hessen ((Az.: L 1 KR 2/05: Gewährt eine Krankenkasse einem Versicherten einen Aufenthalt in einer Reha-Klinik, so ist sie dazu verpflichtet, die Wünsche des Versicherten in Bezug auf die Einrichtung zu berücksichtigen (eine Revision gegen diese Entscheidung ließ das Gericht gar nicht erst zu)).