(Chronischer) NEUROPATHISCHER SCHMERZ

3. Schmerztypen
3.1 zentraler Schmerz
3.2 viszeraler Schmerz
3.3 neuropathischer Schmerz

Ein neuropathischer Schmerz wird dem zentralen und peripheren Nervensystem zugeordnet. Er ist dadurch gekennzeichnet, daß der Ursprung der Entstehung ein anderer ist, als das Gebiet, in dem der neuropathische Schmerz wahrgenommen wird. Daher spricht man auch von einem "fortgeleiteten" Schmerz (H.-J. Willenbrink 1999).

Ein neuropathischer Schmerz ist in der Regel ein chronischer (= länger als sechs Monate anhaltender) Schmerz.

Wenn der Schmerz dort entsteht, wo er auch empfunden wird, handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz. Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Er wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerz-Rezeptor bezeichnet.

Ein neuropathischer Schmerz (Nervenschmerz) unterscheidet sich von Nozizeptorenschmerzen dadurch, daß das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es liegt sozusagen ein „Nerveneigenschmerz“ vor. Ein neuropathischer Schmerz hat also keine Warnfunktion hinsichtlich einer örtlichen Sch merzursache.

Ein neuropathischer Schmerz kann verschiedene Ursachen haben:

1. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv

2. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven

3. Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion

4. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen von Amputationen

5. Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

ad1: Mechanische Schädigung:
Nach einer Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II)bezeichnet, kommen.
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch einen qualvollen, glühenden Brennschmerz der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalgie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalgie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalgie). Es liegt ein neuropathischer Schmerz vor.
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaßen (Alloparalgie). Im chronische n Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt werden.

ad2: Auch bei der Polyneuropathie liegt ein neuropathischer Schmerz vor. Dieser wird durch metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursacht.
In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infektiöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage.
Die Patienten klagen über einen brennenden Dauerschmerz im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeiten für Berührungsreize) und Hyperpathien (= Überempfindlichkeiten gegenüber allen örtlichen Reizen mit erhöhter Reizschwelle), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibil itätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Ein durch Polyneuropathie verursachter, neuropathischer Schmerz wird in erster Linie kausal behandelt, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie:
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone.
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Analgetika (= Schmerzmittel): Ein poly- neuropathischer Schmerz ist in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerz-Mittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen.
Ein neuropathischer Schmerz spricht am besten auf die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesem Schmerz hilfreich) an. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Nervenschmerzen sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Polyneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern fast schon kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

ad3: Ein chronischer neuropathischer Schmerz liegt auch bei der sog. Postzos terischen Neuralg ie (Zoster-Neuralgie) vor, ausgelöst durch eine Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus.
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet.
Der Her pes zos ter befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir belsäule, seltener den Gesichts- bzw. Kopfbereich (Herpes zoster ophthalmicus, Zoster oticus).
Die Herpes zoster-Erkrankung beginnt mit einem brennenden, juckenden Ner vensch merz im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht einen starken Ner v enschmerz (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwindet dann auch der Schmerz wieder.
Wenn der neuropathische Schmerz die Hauterscheinungen des Her pes zos ter überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zosterneuralgie ((postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der Postzoster-Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Allodyn ie (= Schmerz-Auslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Ein Dauerschmerz, auch in Form von Ner venschmerz en, erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Analgetika (= Schmerzmittel), schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockade n, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur (Schmerzakupunktur)
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)

7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

8. Evtl. Physiotherapie (Krankengymnastik und Anwendungen) bei Funktionseinbußen

ad4: Ein neuropathischer Schmerz kann auch durch eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen von Amputationen (durch Operation oder Unfall) entstehen, er wird dann als Phantomschmerz (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) bezeichnet. Phantomschmerzen tritt meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich ein Phanto mschmerz erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellt.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bei Amputat ionen im Bereich der Be ine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelen ken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.
Ein anfallsartiger, einschießender neuropathischer Schmerz sollte mit Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei diesem Schmerz wirksam) behandelt werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei neuropatischer Schmerz hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin.
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.

ad5: Des weiteren kann ein neuropathischer Schmerz durch zentrale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen entstehen, so z.B. in Folge einer Querschnittslähmung.
Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter einem Ner venschmerz, vorwiegend im Bereich der Be ine. Teilweise tritt auch krampfartiger, viszera ler (= die Ein geweide betreffende) Ner venschmerz im Ba uchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerz en ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden.
Der Schmerz-Zustand nach einem kompletten Querschnitt wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung des neuropathische n Schmerz es bei einer Paraplegie (= Lähmung der Be ine) kann die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen.
Bei Tet raplegie (= Lähmung der Be ine und Ar me) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko).
Medikamentös können Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei neuropathischer Schmerz wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden.
Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen. Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Ein neuropathischer Schmerz ist auch der sog. Thalamusschmerz. Dabei handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom (= das Gehirn betreffendes), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Tha lamus).
Hauptursache ist ein Schlaganfall (Apoplex). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über einen heftigen Ner ven-Schmerz in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgesie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodyn ie (= Schmerz-Auslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpat hie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hem iparese (= Halbsei tenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Tha lamushand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Han d auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.

Die Behandlung dieses Schmerz es ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös können sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Polyneuropathie hilfreich) versucht werden. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Phenytoin soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ) beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extrem itätenbereich (= Ar me und Be ine) wiederholte Pl exus brach ialis-, N. femoral is- und/oder Isch iadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich.
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.

Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Sch merzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockade n zugegebenermaßen paradox (= widersprüchlich). Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches, nicht im Gehirn oder Rückenmark vorliegendes) Schmerzsynd rom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden.
Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Sch merzen im Arm und/oder Bein nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympath ikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nerven stämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

In diesem Zusammenhang ist auch folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus: "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

Laut den Ausführungen des Bundesministeriums für Gesundheit haben seit dem 1.4.2007 alle Versicherte (also auch ältere Patienten) einer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen. Quelle: Web-Seite der Bundesregierung und Brief des Bundesgesundheitsministeriums an die Sozialministerien der Länder als Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen. Dieses Wahlrecht wurde mittlerweile auch durch Urteile von Landessozialgerichten bestätigt: Baden-Württemberg (Az: L 4 KR 2071/05) und Hessen ((Az.: L 1 KR 2/05: Gewährt eine Krankenkasse einem Versicherten einen Aufenthalt in einer Reha-Klinik, so ist sie dazu verpflichtet, die Wünsche des Versicherten in Bezug auf die Einrichtung zu berücksichtigen (eine Revision gegen diese Entscheidung ließ das Gericht gar nicht erst zu)).